各種申請書等ダウンロード
- 書類提出上の注意
-
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- 複写（共済組合提出用・所属所控・本人控等）の様式については、貯金事業を除き提出用のみ掲載しています。所属所控等については、コピーして代用してください。
組合員資格関係（保健課）
資格
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 組合員申告書 |
|
|
|
| 被扶養者申告書 |
|
|
|
年金加入期間等報告書【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 組合員送金口座変更届書 |
|
|
|
扶養事実申立書 【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 資格確認書等再交付申請書 |
|
|
|
| 誓約書 |
|
|
|
| 雇用証明書 |
|
|
|
| 任意継続組合員資格喪失申出書・任意継続掛金還付金請求書 |
|
|
|
| 在職派遣職員・退職派遣者資格取得届書 |
|
|
|
| 在職派遣職員・退職派遣者資格喪失届書 |
|
|
|
| 退職派遣者変更・訂正届書 |
|
|
|
| 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 |
|
|
|
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
|
|
|
| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
|
|
|
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
|
|
|
調定
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 |
|
|
|
| 育児休業等掛金免除申出書 |
|
|
|
| 調定業務給料等データ報告書 |
|
|
|
| 給料関連異動届（平成27年10月以降） |
|
|
|
| 標準期末手当等（訂正）報告書 （平成27年10月以降） |
|
|
|
| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
|
|
|
| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 |
|
|
|
| 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 |
|
|
|
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 （定時決定用） |
|
|
|
| 標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（定時決定用） |
|
|
|
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 （随時改定用） |
|
|
|
| 標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定用） |
|
|
|
| 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書 |
|
|
|
平成27年9月以前の訂正等の場合
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 給料関連異動届（平成27年9月以前） |
|
|
|
| 期末手当等訂正報告書（平成27年9月以前） |
|
|
短期給付事業（保健課）
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 療養費・家族療養費・高額療養費 請求書 |
|
|
|
| 診療報酬領収済明細書〔医科〕 |
|
||
| 診療報酬領収済明細書〔歯科〕 |
|
||
| 診療報酬領収済明細書〔整復師〕 |
|
||
| 診療内容明細書〔外国〕 |
|
||
| 調査に関わる同意書〔外国〕 |
|
||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
|
|
|
| 限度額適用認定申請書 |
|
|
|
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
|
|
|
| 入院時食事・生活療養費 保険外併用療養費 請求書 |
|
|
|
| 地方税関係情報の取得に係る同意書 |
|
|
|
| 移送費・家族移送費 請求書 |
|
|
|
| 出産費・家族出産費 請求書 （直接支払制度を利用しない場合） |
|
|
|
| 出産費・家族出産費 請求書 （直接支払制度を利用する場合） |
|
|
|
| 出産費・家族出産費請求書【事前申請用】 （受取代理制度を利用する場合用） |
|
||
| 出産費請求に係る申立書 |
|
|
|
| 家族出産費請求に係る申立書 |
|
|
|
| 埋葬料・家族埋葬料 請求書 |
|
|
|
傷病手当金請求書 【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 傷病手当金意見書 |
|
|
|
出産手当金請求書 【表面】【裏面】
|
|
|
|
休業手当金請求書 【表面】【裏面】
|
|
|
|
育児休業手当金（変更）／育児休業支援手当金請求書【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 |
|
|
|
| 育児休業実績証明書 |
|
|
|
| 配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 |
|
|
|
| 雇用保険の適用に関することの証明書 |
|
|
|
| 賃金支払状況についての証明書 |
|
|
|
| 育児休業証明書 |
|
|
|
| 産後休業証明書 |
|
|
|
介護休業手当金請求書 【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 介護休業手当金変更請求書 |
|
|
|
育児時短勤務手当金請求書【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 弔慰金・家族弔慰金 請求書 |
|
|
|
| 災害見舞金請求書 |
|
|
|
| 未支給給付金(短期給付金）請求書 |
|
|
|
| 損害賠償申告書 |
|
|
|
| 事故報告書（その1） |
|
|
|
| 事故発生状況報告書（その2） |
|
|
|
同意書
|
|
|
|
同意書
|
|
|
|
| 念書 |
|
|
|
| 誓約書 |
|
|
|
診療報酬明細書等開示請求書（本人用）【表面】【裏面】
|
|
|
|
診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用）【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 |
|
|
|
| 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
|
|
|
| 報酬支給額等証明書 |
|
|
|
福祉事業（福祉課）
保健事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 生活習慣病予防検診実施報告書 |
|
|
|
| 人間ドック利用日程等変更報告書 |
|
|
|
| 人間ドック利用取消報告書 |
|
|
|
| 人間ドック利用者追加届書 |
|
|
|
| 人間ドック追加利用調査書 |
|
|
|
| 体育大会助成金交付申請書 |
|
|
|
| 体育大会実施計画書 |
|
|
|
| 体育大会実施報告書 |
|
|
|
| 体育大会変更届 |
|
|
|
| 体育大会中止届 |
|
|
|
| 健康管理対策事業助成金交付申請書 |
|
|
|
| 健康管理対策事業実施計画書 |
|
|
|
| 健康管理対策事業実施報告書 |
|
|
|
| 健康管理対策事業変更届 |
|
|
|
| 健康管理対策事業中止届 |
|
|
|
| インフルエンザ予防接種助成金申請書（組合員送金用） |
|
|
|
| インフルエンザ予防接種助成金申請書送付書 |
|
|
|
| インフルエンザ予防接種助成金申請書（所属所送金用） |
|
|
|
| インフルエンザ予防接種実施者名簿 |
|
|
|
| 宿泊施設利用助成券交付申請書 |
|
|
|
貯金事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 貯金加入申込書 |
|
|
|
| 共済貯金印鑑変更届 |
|
|
|
| 貯金残高証明申請書 |
|
|
|
| 貯金申込書（A） |
|
|
|
| 貯金払戻請求書 |
|
|
|
| 貯金緊急払戻申込書 |
|
|
|
| 組合員貯金払戻請求書 |
|
|
|
| 非課税貯蓄申告書 |
|
|
|
| 非課税貯蓄限度額変更申告書 |
|
|
|
| 非課税貯蓄に関する異動申告書 |
|
|
|
| 非課税貯蓄廃止申告書 |
|
|
|
貸付事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 貸付申込書 |
|
|
|
| 高額医療貸付申込書 |
|
|
|
| 出産貸付申込書 |
|
|
|
| 借用証書 |
|
|
|
借用証書
|
|
||
| 借入状況等申告書 （2ページ目に記入上の注意あり）
|
|
|
|
| 特別貸付申込調書 |
|
|
|
住宅貸付申込調書（建物用）【表面】【裏面】
|
|
|
|
住宅貸付申込調書（土地用）【表面】【裏面】
|
|
|
|
| 工事承諾書 |
|
|
|
| 貸付金一時・一部償還申込書 |
|
|
|
| 貸付金償還金額及び 償還期間変更申込書 |
|
|
|
| 貸付事業等計画変更承認願 |
|
||
| 住宅／災害工事・購入完了届 |
|
||
| 住宅／災害貸付事業実態調査書 |
|
|
物資事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 立替金（貸付）購入票 |
|
||
| 物資立替金一時一部償還申請書 |
|
|
|
| 物資立替金償還猶予申出書 |
|
|
|
| 物資立替金現在高証明願 |
|
|
|
長期給付事業（年金課）
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 年金加入期間確認請求書（共済用） |
|
|
|
| 退職届書／組合員期間等証明書 |
|
|
|
- その他退職届書以外の各種請求書・届出書
全国市町村連合会年金ガイドへ